Der Solidargedanke in der Medizin der Zukunft zwischen Anspruch und Finanzierbarkeit

Schmerz - pixabay

Berlin, 24.04.2008. Medizinischer Fortschritt ist in Zukunft zu vertretbaren Kosten zu finanzieren. Das kann dann gelingen, wenn Innovationen aus der Diagnostik und der Therapie eine personalisierte Medizin möglich machen, die zielgenau wirkt und Nebenwirkungen vermeidet. Gleichwohl wird nach Expertenauffassung ein gesamt­gesellschaftlicher Diskurs über Prioritätensetzungen im deutschen Gesundheitswesen notwendig sein, wobei allerdings strittig bleibt, wer konkret über Prioritäten oder gar explizite Rationierung entscheiden soll.

Gesundheit ist die Voraussetzung für ein selbst bestimmtes Leben

Dies waren die wichtigsten Ergebnisse des 3. Berliner Roche Forums, bei dem Entscheidungsträger aus dem Gesundheitswesen und Wissenschaftler am Donnerstag, dem 24. April 2008 diskutiert haben. Für den Veranstalter machte Roche Vorstand Dr. Hagen Pfundner deutlich, dass eine dauerhafte Sicherheit einer qualitativ guten Versorgung nur durch medizinisch-technischen Fortschritt möglich ist. Allerdings werde wahrscheinlich nicht alles, was der Fortschritt möglich mache und aus der Perspektive des Patienten wünschbar sei, auch finanziert werden können.

Statement Prof. Dr. Hagen Pfundner

Gesundheit ist die Voraussetzung für ein selbst bestimmtes Leben – und damit nicht nur für Arbeitnehmer und Arbeitgeber, sondern auch für die Politik von zentralem Interesse. Wir müssen allerdings feststellen, dass das „Volksgut Gesundheit“ an seine strukturellen und finanziellen Grenzen stößt.

Wenn wir heute Antworten auf Fragen finden wollen, inwieweit eine qualitativ hochwertige und innovative medizinische Versorgung in Zukunft für alle Patienten in Anbetracht der wirtschaftlichen und demographischen Entwicklung noch solidarisch finanziert werden kann, dann brauchen wir eine Debattenkultur, die unterschiedliche Standpunkte zulässt und unterschiedliche Sichtweisen und Positionen in die Diskussion einbringt.

In diesem Zusammenhang stellt sich möglicherweise die Frage, wieso ein forschendes pharmazeutisches Unternehmen das Thema der solidarisch finanzierten Gesundheitsversorgung im Spannungsfeld von Innovation, Anspruch und Rationierung aufgreift und es damit auch in die öffentliche Diskussion trägt.

Wir gehen davon aus, dass sich alle Beteiligten im Gesundheitswesen – ob große Versorgungskassen oder Krankenhäuser, Ärzte, Apotheker und Pharmaunternehmen – darin einig sind, dass die dauerhafte Sicherung der nachweislich guten Versorgungsqualität nur über medizinischen Fortschrift auch zukünftig zu erhalten ist.

Als weltweit bedeutender Anbieter von Krebs- und Transplantationsmedikamenten sowie Marktführer in der Virologie und der Diagnostik sehen wir uns in erster Linie in der Verantwortung gegenüber Patienten und Ärzten, sind uns aber auch der Dynamik des Sozialversicherungssystems und der Herausforderungen für die Kostenträger bewusst. Daher begrüßen wir alle Wettbewerbselemente und Kooperationsmöglichkeiten im Gesundheitsmarkt. Das wir solche auch nutzen, zeigt sich am Beispiel unserer „Cost Sharing Initiative“, in der wir den Kostenträgern einer Therapie mit Bevacizumab (Avastin) für alle zugelassenen Indikationen und Dosierungen eine Kostenbeteiligung anbieten. Unser Ziel ist es, innovative Therapien den Patienten möglichst rasch zugänglich zu machen.

Patientenkompetenz

Unterstützung des Patienten zum Patientensein

Vortrag von Prof. Dr. G. Nagel, Zürich

Der Begriff Patientenkompetenz setzt den informierten, den mündigen, autonomen Patienten voraus. Dieser Begriff ist eine Weiterentwicklung und es geht hier um die Frage, welche Rolle spiele ich als Patient in meiner Krankheit, was habe ich selbst für Möglichkeiten für meinen Weg, wo bekomme ich nicht nur Informationen, sondern auch Orientierung.

Dies ist die Definition, welche die Patienten für sich selber im Jahr 2002 gegeben haben:
Patientenkompetenz ist die Fähigkeit, mit und trotz Erkrankung, Handicap und Trauma ein normales Leben führen zu können.

Was hier in dieser Definition auffällt, ist der Begriff „normal„. Und das ist für viele, die gesund sind, ein Schock. Denn wie kann ein durch einen Unfall gezeichneter Mensch, der sein Leben im Rollstuhl verbringen muss, von sich behaupten, er führe ein normales Leben? Ist er doch in unseren Augen nicht „normal“ sondern ein Invalider. Nein, dieser sagt uns:
„Ich bin ein normaler Mensch! Es ist normal, wenn ich einen schweren Unfall erlitten habe, dass ich als Folge ein Handicap zu tragen habe und deshalb habe ich eine andere Form von Gesundheit, als andere – unbeschädigte“.

Und wir kommen an dieser Stelle an die Relativierung des Gesundheitsbegriffes, der im Grunde genommen nur auf individueller Ebene verstanden werden kann. Patienten führen hier Begriffe ein, die uns in einem zukünftig zu gestaltenden Gesundheitssystem immer mehr beschäftigen werden müssen. Es sind die Begriffe der Normalität und der kompetenten Patienten, die selbstbestimmt mit ihrer Situation leben wollen und setzen ein „Stop“ der Pathologisierung unserer Gesellschaft. Das Leben der Menschen spielt sich eben nicht zwischen Gesundheit und Krankheit ab, sondern der mündige und kompetente Patient lernt für sich zwischen Trauma, Handicap und Krankheit eine neue Normalität zu erleben. Und diese lebt er.

Das 2 Ärzte-Modell

Man muss den Patienten zuhören, um zu begreifen, was erforderlich ist, damit ein Mensch gesund wird. Das ist das „2 Ärzte-Modell“ von Krebspatienten:
Das eine ist die Medizin, der „äußere Arzt„, mit seinen Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie, der den Patienten nach erfolgreicher Behandlung als geheilt entlässt.

Was ist aber mit dem „inneren Arzt„, denn das ist der Patient mit seinem Denken und Handeln? Der sagt sich: „Ich bin der Patient, der leidende. Ich habe die Erkrankung – es ist meine Erkrankung. Ich bestimme, was mit mir gemacht wird und was nicht und ich bestimme, wie ich den Heilungsprozess unterstützen kann.“ Das ist die Welt der Patienten.

Wir diskutieren hier um den Kosten-Nutzenfaktor im Gesundheitssystem. Hat aber nicht der Patient über den Nutzen einer Behandlung mit zu entscheiden, die ihn bei der Bewältigung seiner Erkrankung hilfreich sein kann?

Wir diskutieren über Rationierung und verkennen dabei, dass dies für die Patienten indiskutabel ist. Denn für den Patienten bedeutet Rationierung, die Rationierung von der Zeit, die ein Arzt für ihn hat, von Zuwendung, von Emphatie, der Rationierung von Coaching, von Information, von Hilfestellung, um ein kompetenter Patient zu werden. Und das wird hier in der Diskussion ganz und gar vergessen, dass diese Rationierungen dramatische Auswirkungen für den einzelnen Patienten hat.

Patienten glauben an die prognostische Relevanz der Patientenkompetenz..
Was wir Mediziner glauben, was die Krankenkassen und die Industrie glauben, ist für sie völlig irrelevant.

Ich als Patient glaube daran, dass wenn ich mich kompetent in meiner eigenen Angelegenheit einmische, ich eine höhere Abwehr und damit eine bessere Prognose habe. Unser pathotropes (krankheitsorientiertes) Gesundheitssystem hat diese Frage und ob diese Hypothese der Patienten stimmt, nie untersucht. Es gibt keine einzige Studie, die sich mit diesem Thema beschäftigt. 50% der Onkologen leugnen den positiven prognostischen Faktor. Sind sie selber betroffen, so glauben auch sie daran.

Kompetente Patienten haben eine ausgeprägte Form des Selbstmanagement ihrer Erkrankung gefunden. Diese Gruppe von Patienten, die wir in ihrer Entwicklung zu einem kompetenten Patienten fördern müssen, werden einiges in unserem Gesundheitssystem zu sagen haben und eigene Ideen einbringen können und auch einige Beiträge in Bezug auf die Ökonomie unseres Gesundheitssystems leisten können.

Die Begrenzung von Mitteln – auch als Folge gesetzlicher Budgetierung

Die Begrenzung von Mitteln – auch als Folge gesetzlicher Budgetierung – hat in den vergangenen Jahren das Arzt­patienten-Verhältnis belastet. Dr. Ulrich von der Arbeitsgemeinschaft internistischer Onkologen kritisierte vor allem, dass keine offene und öffentliche Debatte über notwendige Prioritätensetzungen stattfindet. Stattdessen würden Ärzte mit Drohkulissen konfrontiert – zum Beispiel Regressandrohungen beim Off Label Use von Arzneimitteln, die dann zu einer heimlichen Rationierung beim einzelnen Patienten führen. So werde das Problem der Mittelknappheit von der gesellschaftlichen Ebene in das individuelle Arzt-Patienten-Verhältnis verlagert. Bestätigt wurde dies von der Journalistin und Krebspatientin Sibylle Herbert: „Es gibt eine Medizin nach Kassenlage – das Schlimme daran ist, dass die Politik dies leugnet und dass es für Patienten keine Transparenz und kein erkennbares System der Prioritätensetzung gibt.“

Eine ausgesprochen selbstkritische Bilanz der Wirtschafts- und Sozialpolitik in den zurückliegenden 20 Jahren zog der CDU-Politiker Dr. Heiner Geißler, der Mitte der 70er Jahre das Schlagwort von der „Kostenexplosion im Gesundheitswesen“ eingeführt hatte.

Als Folge verfehlter Ansätze in der Wirtschaftswissenschaft sei eine neue Art der Diskriminierung von Menschen entstanden: die Kategorie der Armen, Alten und Arbeitslosen – Menschen, die nur noch als „Kostenfaktoren“ angesehen würden. Die Ouml;konomisierung der Medizin habe den Patienten zum Kunden und den Arzt zum Fallpauschalen-Jongleur gemacht.

Sehr nachdrücklich forderte Geißler eine offene Diskussion über Methoden der Priorisierung. Der richtige Ort dafür sei das Parlament, auf keinen Fall Kommissionen, die mit nicht betroffenen Experten besetzt seien. In dieser Schärfe wollten Vertreter aus der Wissenschaft Geißlers Kritik nicht gelten lassen. Der Chirurg und Medizin-Ethiker Professor Eckhard Nagel hält die Ethik der Handelnden heute für nicht schlechter als vor 50 Jahren. Das Problem des Mangels sei auch eine Folge hoher Erwartungen. Der Gesundheitsökonom Professor Michael Schlander hält die Folgekosten sowohl des demografischen Wandels wie auch des medizinischen Fortschritts zu moderat steigenden Beiträgen für die Krankenversicherung für finanzierbar, vorausgesetzt, es gelingt, auf die Dauer ein Wirtschaftswachstum von einem Prozent zu erreichen.

Unter dieser Voraussetzung, so seine Modellrechnung, sei es möglich, in den nächsten 30 Jahren die berechenbare Belastung aus der alternden Bevölkerung sowie den Kostenanstieg des medizinischen Fortschritts zu finanzieren, ohne den absoluten Betrag des Einkommens für andere Verwendungsmöglichkeiten einzuschränken. Die Schwäche des gegenwärtigen Finanzierungssystems sei seine Abhängigkeit von Arbeitseinkommen.

Die Möglichkeit, die Wirtschaftlichkeit der Medizin zu verbessern

Für ein rationales und vertretbares Instrument zur Entscheidung darüber, ob Innovationen von der gesetzlichen Krankenver­sicherung bezahlt werden sollen, hält der Duisburger Gesundheitsökonom Professor Jürgen Wasem die mit dem Wettbewerbsstärkungsgesetz möglich gewordene Kosten-Nutzen-Bewertung. Die dazu bislang vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen entwickelte Methodik entspreche allerdings nicht dem internationalen Standard und werde von den 30 führenden deutschen Gesundheitsökonomen einhellig kritisiert. Wasem plädiert für eine gesamtgesellschaftliche Perspektive hinsichtlich der Nutzen- und Kostenaspekte, für die Verwendung des Konzepts der lebensqualitätsadjustierten gewonnenen Lebensjahre CQALY], um bei unterschiedlichen Krankheiten einen Einheitsmaßstab zur Beurteilung zu bekommen und für gleiche Zeithorizonte, wenn Kosten und Nutzen betrachtet werden.

Eine weitere Möglichkeit, die Wirtschaftlichkeit der Medizin zu verbessern, ist der technologische Fortschritt selbst, wie Dr. Rainer Metzger von der Hoffmann-La Roche AG aus Basel darlegte. Einen vielversprechenden Lösungsansatz dazu biete die personalisierte Medizin, bei der Roche Erkenntnisse aus der Molekularbiologie sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie verknüpft. Dabei werden – das ist heute schon Praxis bei bestimmten Brustkrebs-Typen, bei der HIV-Sequenzierung und bei der Geschwindigkeitsmessung der individuellen Verstoffwechselung von Arzneimitteln – durch Biomarker Patientengruppen identifiziert, die auf eine Therapie ansprechen, bei denen eine Therapie ohne Erfolg bleibt oder bei denen mit schweren Nebenwirkungen zu rechnen ist. Die viel höhere Zielgenauigkeit der Therapie macht sie dann auch effizienter, auch wenn im Einzelfall die Behandlungskosten höher als die der Vorgängertherapien sind.

Pressemitteilung: Detlef Höwing und Tobias Havers: medical relations GmbH


Krebszeitung

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