Eckpunkte einer Gesundheitsreform 2006

Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt - Quelle: ddpBundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt - Quelle: ddp

Notwendigkeit weiterer struktureller Reformen Deutschland hat ein modernes und leistungsfähiges Gesundheitswesen, das allen Bürgerinnen und Bürgern Zugang zu einer hochwertigen Gesundheitsversorgung und zugleich rund 4,2 Millionen Beschäftigten und Selbständigen Arbeitsplätze bietet. Im internationalen Vergleich ist das deutsche Gesundheitswesen wettbewerbsfähig, und die Qualität der Gesundheitsversorgung wird hierzulande als hoch eingeschätzt. Allerdings belegen nationale Studien und internationale Vergleiche auch, dass die Mittel zur Gesundheitsversorgung nicht überall effizient eingesetzt werden, so dass es auch zu Über- und Unterversorgung kommt, die Qualität der Versorgung erheblich variiert und Ressourcen nicht nur an den Schnittstellen suboptimal eingesetzt werden.

Strukturelle Reformen im Ausgabenbereich
Eine Reform der Finanzierungsstrukturen und damit der Einnahmeseite im Gesundheitswesen muss verbunden sein mit einer Reform auf der Ausgabenseite, die sicherstellt, dass die Mittel effizient und effektiv eingesetzt werden.

o die Qualität und die Transparenz im Gesundheitswesen erhöht,
o die Stellung der Patienten als Nutzer des Gesundheitssystems gestärkt,
o die Zusammenarbeit der Sektoren im Gesundheitswesen verbessert und
o den Wettbewerb der Leistungserbringer ausgeweitet.

Deswegen haben sich die Koalitionsfraktionen und die Bundesregierung auf Eckpunkte verständigt, mit denen die Strukturen des deutschen Gesundheitswesens modernisiert und neu geordnet werden.

Hier die wesentlichen Veränderungen durch die
Gesundheitsreform 2006:

I. Mehr Wettbewerb und Qualität durch neue Strukturen

Versicherte

Versicherungsschutz:

  • Alle Nichtversicherten erhalten eine Rückkehrmöglichkeit in ihre jeweils letzte Versicherung (gesetzlich oder privat).

Wahlmöglichkeiten:

  • Der Versicherte erhält ein echtes Wahlrecht zu einer Vorsorge und Rehabilitationseinrichtung, die zugelassen und entsprechend zertifiziert ist. Fallen dabei Kosten an, die über die der Vertragseinrichtungen hinausgehen, sind die Mehrkosten vom Versicherten zu tragen.
  • Die Möglichkeiten der Versicherten zur Wahl der Kostenerstattung werden entbürokratisiert und flexibilisiert.

Leistungen:

  • Künftig werden zusätzliche Leistungen angeboten: geriatrische Rehabilitation als Pflichtleistung und verbesserte Palliativversorgung.
  • Der Haushaltsbegriff wird erweitert. Künftig wird häusliche Krankenpflege auch in neuen Wohngemeinschaften oder Wohnformen und in besonderen Ausnahmefällen auch in Heimen erbracht.
  • Empfohlene Impfungen werden Pflichtleistungen. Alle Kassen müssen sie anbieten.
  • Mutter-/Vater-Kind-Kuren werden ebenfalls Pflichtleistungen.
  • Für den Bereich der Geriatrie werden die ambulanten und stationären Rehabilitationsleistungen Pflichtleistungen.
  • Bei selbstverschuldeter Behandlungsbedürftigkeit in besonderen Fällen wie z.B. bei Komplikationen durch Schönheitsoperationen, Piercing, Tätowierungen etc. muss in stärkerem Umfang von der Möglichkeit der Leistungsbeschränkung Gebrauch gemacht werden.
  • Die Inanspruchnahme von medizinischer Früherkennung und Vorsorgeleistung soll für die Gruppe der 45- bis 55-Jährigen durch eine Bonus/Malus-Regelung nach dem Vorbild der
  • Vorsorgecheckhefte beim Zahnersatz gesteigert werden.
  • Die medizinische Behandlungspflege wird dauerhaft der sozialen Pflegeversicherung zugewiesen.
  • Präventionsmaßnahmen sind Leistungen der GKV. Mit einem Präventionsgesetz wird die Prävention zu einer eigenständigen Säule der gesundheitlichen Versorgung ausgebaut. Hierdurch wird die Qualität, die Kooperation und die Koordination übergreifend und unbürokratisch verbessert.

Zuzahlungen:

  • Die Arzneimittelpreisverordnung wird auf Höchstspannen umgestellt. Damit hat der Apotheker die Möglichkeit, auf die Zuzahlung ganz oder teilweise zu verzichten (die Kasse erhält nach wie vor die volle Zuzahlung).

Besondere Versorgungsformen:

  • Alle Kassen müssen künftig Hausarztmodelle anbieten. Jeder Versicherte erhält die Möglichkeit eines Hausarztmodells auch ohne Kassenwechsel.
  • Integrierte Versorgung wird weiter ausgebaut. Pflegeversicherung und nichtärztliche Heilberufe können integriert werden. Die Anschubfinanzierung wird verlängert.

Krankenkassen

Institutionell:

  • Stichtagsbezogen werden alle Kassen für den Wettbewerb geöffnet. (Bestandsschutz für geschlossene BKK`en).
  • Jede Kasse darf mit anderen Kassen im GKV-System fusionieren.
  • Ein Staatsvertrag wird überflüssig.

Beitragserhebung:

  • Die Beiträge werden einkommensabhängig erhoben.
  • Es gilt für alle Kassen ein einheitlicher Beitragssatz.
  • Beiträge werden vom Arbeitgeber nur noch an eine zentrale regional organisierte Einzugsstelle gezahlt. Diese leiten die Beiträge an den Gesundheitsfond weiter. Die Kassen erhalten die Beitragsmittel in Form einer Grundpauschale und einem alters- und risikoadjustierten Zuschlag aus dem Fonds.
  • Kassen konzentrieren sich auf ihre Hauptaufgabe: Gute, qualifizierte Versorgung der Versicherten.

Besondere Versorgungsformen:

  • Kassen müssen Hausarztmodelle verpflichtend anbieten.
  • Integrierte Versorgung wird erweitert. Pflegeversicherung und nichtärztliche Heilberufe können integriert werden.

Vertragsregelungen:

  • Vom Kollektivvertrag abweichende Vereinbarungen mit den KV`en, mit einzelnen Ärzten oder Gruppen von Ärzten werden zugelassen. Hierdurch werden optimierte Versorgungsformen erreicht und Effizienzsteigerungen ermöglicht.

Fahrkosten:

  • Um diesen überproportionalen Ausgabenanstieg zu kompensieren, behalten die Kassen bei Rechnungsbegleichung Ausgabenabschläge in Höhe von 3 % vom Erbringer der Leistung ein.

Arbeitgeber

Beitragszahlung:

  • Mit der Einführung des Gesundheitsfonds zahlen die Arbeitgeber den Gesamtsozialversicherungsbeitrag künftig nur noch für alle Beschäftigte an eine regional organisierte Einzugsstelle. Der Beitragseinzug wird hierdurch stark vereinfacht. Der Fonds erhebt Beiträge von den Arbeitgebern und den Arbeitnehmern. Die Beitragssätze werden gesetzlich fixiert. Die Verteilung der Beitragslast entspricht der heutigen Relation.

Ärzte

Vergütung:

  • Vereinfachtes Honorierungssystem mit einer Gebührenordnung mit festen – bei einer bestimmten Mengenüberschreitung abgestaffelten – Preisen.
  • Pauschalvergütungen mit wenigen erforderlichen Einzelleistungsvergütungen. Honorarzuschlägen für besondere Qualität.
  • Ablösung der sektoralen Budgets durch neue Instrumente der Mengensteuerung, insbesondere Abstaffelungen (vertragliche Vereinbarungen)
  • Erhöhte Transparenz und weitgehende Kalkulationssicherheit.
  • Morbiditätsrisiko wird auf die Krankenkassen übertragen
  • Für alle Kassen gelten gleiche Preise für gleiche Leistungen.
  • Erarbeitung der Vergütungsreform wird professionalisiert.
  • Im Zusammenhang mit der neuen Gebührenordnung der GKV sollen für vergleichbare Leistungen vergleichbare Vergütungen gezahlt werden.

Vertragsregelungen:

  • Vom Kollektivvertrag abweichende Vereinbarungen mit den Kassen werden zugelassen.
  • Rahmen für Chronikerprogramme (DMPs) wird vereinheitlicht und entbürokratisiert.


Behandlung und Verordnung:

  • Bei speziellen kostenintensiven Verordnungen muss ein fachlich besonders ausgewiesener Arzt beteiligt werden.

Krankenhäuser

Ambulante Behandlung:

  • Die bestehenden Möglichkeiten zur ambulanten Leistungserbringung am Krankenhaus (z.B. hochspezialisierte Leistungen, ambulantes Operieren) werden konsequenter umgesetzt. Zulassungs- und Vergütungsregelungen werden konkretisiert. Zur Förderung der ambulanten Erbringung hochspezialisierter Leistungen am Krankenhaus wird eine Anschubfinanzierung bereitgestellt.

Ordnungspolitischer Rahmen/Finanzierung:

  • Eine Sonder GMK wird sich 2007 mit dem finanziellen und ordnungspolitischen Rahmen für die Zeit nach Abschluss der DRG-Konvergenzphase 2008 befassen.
  • Um die Krankenhäuser angemessen an den finanziellen Stabilisierungsmaßnahmen zu beteiligen, werden sie pauschal zu einem Sanierungsbeitrag in Höhe von 1% der Budgets (Landesbasisfallwerte) herangezogen.

Apotheken

  • Die Arzneimittelpreise werden auf Höchstpreise umgestellt. Apotheken erhalten so die Möglichkeit niedrigere Preise mit den Herstellern zu vereinbaren. Für das Jahr 2007 muss mindestens ein Einsparvolumen für die GKV von 500 Mio. € erreicht werden. Anderenfalls tragen die Apotheker den Differenzbetrag durch einen entsprechend erhöhten Kassenrabatt.
  • Abgabe von einzelnen Tabletten (so genannte Auseinzelung) wird erleichtert.

Selbstverwaltung

Krankenkassenverbände:

  • Kassen können Verbände und Zusammenschlüsse unabhängig von ihrer Kassenart bilden.
  • Ein Krankenkassenspitzenverband auf Bundesebene mit zentralen wettbewerbsneutralen Aufgaben (für alle Kassen gültige Verträge und Vereinbarungen auf Bundesebene).
  • Ein Landesverband für alle Kassen mit zentralen wettbewerbsneutralen Aufgaben auf Landesebene (für alle Kassen gültige Verträge und Vereinbarungen auf Landesebene).

Gemeinsamer Bundesausschuss:

  • Entscheidungsgremien werden mit weisungsunabhängigen Hauptamtlichen besetzt.
  • Sitzungen finden in der Regel öffentlich statt.
  • Entscheidungsfindung wird durch Fristsetzung beschleunigt.

Aufsichtsbehörden der Krankenkassen:

  • Die Landesbehörden erhalten die zusätzliche Aufsicht über Versorgungsvertragsgestaltungen auch für bundesweite Kassen zur Sicherstellung der Versorgung in ihrem Zuständigkeitsbereich.

Kassenärztliche Vereinigungen:

  • Anpassung der Aufgaben an die geänderten Strukturen, insbesondere im Qualitätsmanagement.

Vorsorge- und
Rehabilitationseinrichtungen

Qualitätssicherung:

  • Unabhängige Zertifizierung mit gemeinsamen Qualitätsstandards zwischen GKV und GRV.

Private Krankenversicherung

Gebührenordnung:

  • Die GOÄ wird mit dem Ziel überarbeitet, ein Leistungsverzeichnis mit vergleichbaren Vergütungen zu schaffen. Abweichungen vom Umfang innerhalb des privatärztlichen Gebührenrahmens (Steigerungssätze) bleiben weiterhin möglich.

Tarife:

  • Die PKV wird künftig verpflichtet, einen Basistarif anzubieten. Dieser enthält folgende Elemente: Leistungsumfang der GKV, Kontrahierungszwang ohne individuelle(n) Risikoprüfung und -zuschlag sowie ohne Leistungsausschluss, bezahlbare Prämien, portable Altersrückstellung.

Versicherungswechsel:

  • Der Wechsel von der GKV in die PKV ist für diesen Personenkreis künftig dann möglich, wenn in drei aufeinander folgenden Jahren die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird.
  • Der Wechsel zwischen privaten Versicherungsunternehmen wird innerhalb eines vergleichbaren Tarifs (auch aus Bestandstarifen) durch Kontrahierungszwang und Portabilität der Altersrückstellung erleichtert. Der Wechsel wird auch von der PKV zur GKV ermöglicht.
  • Die Portabilität der Altersrückstellungen wird gesetzlich festgeschrieben.
  • Nichtversicherte, die zuletzt bei der PKV versichert waren, erhalten ein Rückkehrrecht in den Basistarif.
  • Der Basistarif der PKV wird für alle freiwillig Versicherten geöffnet.


Pharmaindustrie

Arzneimittel:

  • Die bestehende Nutzenbewertung wird zu einer Kosten-Nutzen-Bewertung erweitert.
  • Neue Arzneimittel sind nach der Zulassung und Markteinführung grundsätzlich verordnungsfähig zu Lasten der GKV.

Verordnungsdaten:

  • Den Herstellern wird die Aufbereitung und Nutzung von Arzneiverordnungsdaten weitgehend untersagt.

Anwendungsbeobachtung:

  • Durch Hersteller finanzierte Anwendungsbeobachtungen unterliegen in Zukunft besonderen Anforderungen.

Sonstige
Einrichtungen

Arzneimittelreste:

  • Gemeinschaftseinrichtungen, wie z. B. Hospize und Pflegeheime, die Arzneimittel zentral bevorraten können, dürfen nicht genutzte Produkte an andere Patienten abgeben.


II. Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung über einen Gesundheitsfonds

Der Gesundheitsfonds bündelt die Finanzströme
Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird neu gestaltet. Der Gesundheitsfonds wird in Zukunft zum Kern der Finanzströme der neuen Gesundheitsversicherung. Die Kassen bestimmen dann nicht mehr über die Höhe der Beiträge der Versicherten und Arbeitgeber, und sie ziehen die Beiträge auch nicht mehr selbst ein. Die Beiträge der Versicherten und der Arbeitgeber fließen ab dem Jahr 2008 direkt in den Fonds.

Für jeden Versicherten erhalten die Krankenkassen aus dem Fonds dann einen einheitlichen Betrag. Außerdem werden die je nach Kasse unterschiedlichen Risiken wie Alter oder zum Beispiel Krankheit der Versicherten durch eine der Höhe des Risikos entsprechende, ergänzende Zuweisung ausgeglichen. Das vereinfacht den heutigen Risikostrukturausgleich erheblich, und macht ihn wesentlich transparenter. Für die Kinder wird ein einheitlicher Betrag kalkuliert, der die durchschnittlichen Kosten deckt.

Mit diesem neuen Modell der Finanzierung der Gesundheitsversicherung über einen Fonds sorgen wir für eine wirtschaftliche Verwendung von Beitrags- und Steuermitteln. Wir erreichen damit nicht nur transparentere Abläufe, sondern vereinfachen das bestehende Geflecht der vielen unterschiedlichen Beitragsströme.

Betriebe werden künftig keine hundertfach unterschiedlichen Beiträge ermitteln müssen, um sie dann an verschiedene Krankenkassen zu senden, sondern werden nur noch einen einheitlichen, prozentualen Beitrag pro Beschäftigten erheben und an die Einzugsstellen im jeweiligen Bundesland weiterleiten. An der Beteiligung des Einzelnen nach seiner Leistungskraft wird also nicht gerüttelt. Aber bürokratischer Aufwand wird abgebaut.

Der medizinische notwendige Leistungskatalog bleibt für alle Kassen auch unter diesen neuen Bedingungen gleich. Wenn dennoch eine Kasse in Schwierigkeiten gerät, hat der Vorstand dieser Kasse eine Reihe von neuen Möglichkeiten, die wirtschaftliche Situation zu verbessern. Er kann z.B. die Ausgaben für Arzneimittel mittels Rabattverhandlungen verringern. Oder einen Weg anbieten, der zuerst immer zum Hausarzt führt, statt teures Facharzt – Springen zu erlauben. Hier kann er sein Können als Manager unter Beweis stellen, denn zusätzliches Geld aus dem Fonds gibt es – zunächst – nicht.

Bekommt er die Ausgaben nicht in den Griff, kann die Kasse von ihren Mitgliedern einen zusätzlichen Betrag fordern. Es ist den Kassen dabei freigestellt, ob sie einen prozentualen oder einen festen Zusatzbeitrag erheben, er darf jedoch nicht mehr als ein Prozent des Haushaltseinkommens betragen, um eine Überforderung zu vermeiden. Diesen Weg allerdings werden Kassen im Leistungs- Wettbewerb nur beschreiten, wenn er wirklich unvermeidbar ist. Denn damit würde offensichtlich: Man arbeitet nicht so erfolgreich wie andere. Andere Kassen wiederum wären in der Lage, ihren Mitgliedern sogar Geld zurückgeben zu können.

Sehr wichtig: Eine Überforderung der Kassen und ihrer Mitglieder wird schon im Ansatz vermieden, indem gesetzlich festgelegt wird, dass der Gesundheitsfonds immer mindestens 95% der Ausgaben aller Kassen deckt. Wird dieser Schwellenwert erreicht, werden aufgrund einer gesetzlichen Anpassungsregelung die prozentualen Beiträge aller Versicherten und der Arbeitgeber angehoben.

Es wird eine dritte Säule aus Steuermitteln geben
Vereinbart wurde ferner, ab 2008 der gesetzlichen Krankenversicherung Mittel aus dem Steueraufkommen zur Verfügung zu stellen. In den Folgejahren werden wachsende Zuschüsse in die gesetzliche Krankenversicherung fließen. 2008 werden das 1,5 Milliarden Euro sein, 2009 bereits drei Milliarden.

Diese Mittel dienen der schrittweisen Finanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben, wie der beitragsfreien Mitversicherung von Kindern.

Für das Übergangsjahr 2007 wird ein absehbares Defizit der Krankenkassen aus Einsparungen bei den Arzneimitteln, durch weitere Einsparungen im System der Gesundheitsversorgung und, soweit unvermeidbar, aus Beitragssatzanhebungen ausgeglichen.

III. Die künftige Rolle der privaten Krankenversicherung

Auch die Private Krankenversicherung (PKV) steht vor großen Veränderungen. Heute kann ein Mitglied einer privaten Kasse bereits nach wenigen Jahren nicht mehr zu zumutbaren Bedingungen in eine andere private Kasse wechseln. Denn die vom privat Versicherten durch seine Prämien angesparte Alterungsrückstellung bleibt immer zurück. Ein Wechsel ist dadurch ein Verlustgeschäft für den Einzelnen.

Hier wird es in Zukunft mehr Wettbewerb zu Gunsten der Versicherten geben. Denn künftig werden Mitglieder einer privaten Krankenversicherung sowohl bei einem Wechsel innerhalb der PKV als auch bei einem Wechsel zwischen den Systemen (GKV/ PKV) die Alterungsrückstellung mitnehmen können.

Für einen begrenzten Kreis gibt es künftig sogar eine völlige Öffnung sowohl zur Privaten als auch zur gesetzlichen Krankenversicherung. Das sind jene, die sich freiwillig der gesetzlichen Krankenversicherung angeschlossen haben, obwohl sie wegen ihres höheren Einkommens in die PKV hätten gehen können. Für diese Gruppe wird die Private Krankenversicherung einen neuen Versicherungstarif anbieten müssen, der etwa die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung aufweist. Die Prämie dieses Tarifs wird ohne Berücksichtigung persönlicher gesundheitlicher Risiken kalkuliert sein. Nur das Alter darf bei der Prämie eine Rolle spielen.

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit:
www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitspolitik/gesundheitsreform_2006/

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