Fakten statt PSA-Bashing: Aktuelles zur PSA-Kontroverse

Prof. Dr. med. Michael Stöckle - Quelle: Wahlers PRProf. Dr. med. Michael Stöckle - Quelle: Wahlers PR

Seit Jahren wird unter Urologen, mehr aber noch in den Publikumsmedien über den Stellenwert bzw. das Nutzen- Schaden-Verhältnis der PSA-gestützten Früherkennung des Prostatakarzinoms kontrovers diskutiert. Es ist eine unvermeidliche Nebenwirkung eines jeden Früherkennungsprogramms, dass Auffälligkeiten, Befunde und Krankheitsstadien entdeckt und oft auch behandelt werden, deren Nichtentdeckung und Nichtbehandlung den Betroffenen nicht geschadet hätten. Diese Schattenseiten eines jeden Früherkennungsprogramms werden unter den Stichworten Überdiagnostik und Übertherapie zusammengefasst. Das ist bei der PSA-gestützten Früherkennung des Prostatakarzinoms nicht anders als bei anderen Früherkennungsprogrammen, beispielsweise dem Mammographie-Screening.

Das Ausmaß von Überdiagnostik und Übertherapie lässt sich noch nicht abschließend quantifizieren, hierzu bräuchte man die Endergebnisse der europäischen PSA-Screening-Studie (ERSPC). Die ERSPC-Studie ist die einzige Studie weltweit, die in einigen Jahren zumindest annäherungsweise eine Quantifizierung des Nutzen-Schaden-Verhältnisses und des Problems von Überdiagnostik und Übertherapie erlauben wird. Von der ERSPC-Studie sind derzeit die Elf-Jahresdaten publiziert. Das bedeutet, dass die Studienteilnehmer, denen die PSA-gestützte Früherkennung entweder empfohlen oder nicht empfohlen war, seit elf Jahren unter Beobachtung stehen. Dies bedeutet andererseits aber nicht, dass die im Rahmen dieser Früherkennungsstudie nachgewiesenen Prostatakarzinome auch schon allesamt elf Jahre nachbeobachtet sind, weil viele Prostatakarzinome ja erst im Verlauf der Studie auffallen.

So beträgt die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit der bislang entdeckten Tumore im PSA-Arm dieser Studie 8,6 Jahre. Von den ursprünglich über 160.000 Studienteilnehmern waren zum Zeitpunkt der letzten Datenerhebung noch mehr 130.000 am Leben. Es werden also im Lauf der nächsten Jahre immer wieder neue Prostatakarzinome im Zuge der Nachbeobachtung dieser Patienten entdeckt werden. Aus diesem Grunde wächst die Nachbeobachtungszeit der entdeckten Prostatakarzinome langsamer als die Nachbeobachtungszeit der Studienteilnehmer. Wie präliminär die bislang vorliegenden Daten dieser Studie sind, ist einfach an der Zahl der im Kontrollarm der Studie beobachteten Prostatakarzinom-Todesfälle abzulesen. Es sind erst 0,5% dieser knapp 90.000 Männer am Prostata-Karzinom gestorben. Die Studie wurde überwiegend in Skandinavien durchgeführt, wo 5% aller Männer am Prostatakarzinom sterben. Man kann an diesen Zahlen also einfach ablesen, dass die derzeit verfügbare Auswertung der Studie zu einem Zeitpunkt erfolgte, an dem 85 – 90% der zu erwartenden tumorbedingten Todesfälle noch ausstanden.

Rechnet man zu diesem frühen Zeitpunkt aus, wie viele tumorbedingte Todesfälle in der PSA-Gruppe dieser Studie bislang verhindert worden sind, dann kommt man auf eine Zahl von 78. Wenn man dann wiederum von der dieser Zahl 78 ausgehend ausrechnet, wie viele Männer man untersuchen und gegebenenfalls auch behandeln muss, um einen tumor-bedingten Todesfall zu verhindern, dann errechnet sich derzeit die Zahl 36. Diese Zahl 36 wird heute in vielen Publikumsmedien und Meinungsbeiträgen so wiedergegeben, als sei damit abschließend gezeigt, dass von 36 Prostatakarzinom- Behandlungen nur eine einen tumorbedingten Tod verhindert hätte und die anderen 35 Patienten mit und ohne Behandlung nicht an ihrem Tumor gestorben wären. Solche Aussagen sind natürlich hochgradig unseriös, denn hier werden extrem präliminäre Ergebnisse so wiedergegeben, als seien sie das Endergebnis der Studie, was mitnichten der Fall ist.

Man muss bei der Interpretation dieser Daten außerdem die Schwächen des Studienprotokolls der ERSPC-Studie in Betracht ziehen: Diese Schwächen wirken sich durchweg so aus, dass der Nutzen des PSA-Screenings unterschätzt wird. Zum einen wurden in diese Studie Männer zwischen dem 55. und dem 70. Lebensjahr eingeschleust. Dies bedeutet, dass auch Männer an der Studie teilgenommen haben, die sich mit Ende 69 erstmalig einem Früherkennungstest für Prostatakarzinom unterzogen haben. Dadurch werden zwangsläufig natürlich auch Tumore entdeckt, die schon zum Zeitpunkt der Erstentdeckung unheilbar gewesen sind. Etwa die Hälfte der in der Screening-Gruppe (trotz PSA) bislang aufgetretenen Prostatakarzinombedingten Todesfälle geht auf solche bereits initial inkurablen Tumorfälle zurück, wodurch der „wirkliche“ Unterschied zwischen Screening und Nicht-Screening natürlich verwässert wird.

Ebenso wird in der öffentlichen Darstellung oft berichtet, in dieser Studie seien Männer mit und ohne PSA-Test verglichen worden. In Wahrheit wurden hier Männer mit der Empfehlung oder ohne die Empfehlung eines PSA-Testes verglichen. Es bleibt dann ja immer noch jedem einzelnen Mann überlassen, ob er sich an die Spielregeln der Studie hält oder nicht. Bei kritischer Betrachtung muss man festhalten, dass sich die beiden Vergleichsgruppen in der Inanspruchnahme des PSA-Testes und seiner denkbaren Konsequenzen (Biopsie und Therapie) nur zu etwa 35% voneinander unterscheiden. Mehr als die Hälfte der Studienteilnehmer haben sich also entweder in der Kontrollgruppe entgegen der Protokollempfehlung doch einen PSA-Test abnehmen lassen, oder sie haben sich in der PSA-Gruppe nicht testen, nicht biopsieren oder nicht therapieren lassen. Auch diese sogenannte „Non-Compliance“ verwässert die Studienergebnisse natürlich nicht unerheblich.

Wenn man dann bedenkt, dass die wenigsten in dieser Studie nachgewiesenen Tumore schon zehn Jahre nachbeobachtet sind, dann mutet es fast erstaunlich an, dass überhaupt schon ein Unterschied zwischen den beiden Vergleichsgruppen zu Tage getreten ist, der sogar das Niveau der statistischen Signifikanz erreicht. Voraussichtlich 2014 werden die Dreizehn- Jahres-Ergebnisse dieser Studie veröffentlicht werden. Wir kennen aber von einzelnen teilnehmenden Nationen bereits die nationalen Ergebnisse. Sie wurden auf dem europäischen Kongress in Mailand im Frühjahr dieses Jahres vorgetragen: So zeigt sich erfreulicherweise in Schweden und in den Niederlanden, den beiden Ländern, in denen im Screening- Arm der Studie eine vergleichsweise hohe Screening-Aktivität stattgefunden hat, inzwischen eine 40%ige Absenkung des Risikos, am Prostatakarzinom zu sterben. In Finnland hingegen, einem Land mit nur niedriger Screening-Aktivität (viele Männer haben sich dort wohl insgesamt während des gesamten Studienverlauf nur ein einziges Mal einen PSAWert abnehmen lassen) ist die tumorspezifische Sterblichkeit im Screening-Arm deutlich geringfügiger abgesenkt worden. Langfristig wird diese Studie aufgrund der nationalen Besonderheiten daher vielleicht auch eine Aussage erlauben, wie intensiv und in welchen Zeitabständen man den PSA-Test empfehlen sollte.

Mit alldem soll nicht bestritten werden, dass die Probleme von Überdiagnostik und Übertherapie weiterhin zu lösen oder zumindest zu reduzieren sein werden: Ein denkbarer Ansatz zur Reduktion des Übertherapieproblems ist das Konzept der sogenannten Aktiven Beobachtung, bei dem Niedrig-Risiko- Prostatakarzinome zunächst nicht therapiert, sondern nur beobachtet und erst bei fortschreitender Erkrankung behandelt werden. Dieses Konzept zielt also darauf ab, die betroffenen Männer so spät wie möglich zu behandeln, möglichst vielen die Behandlung vielleicht völlig zu ersparen, aber trotzdem in möglichst allen Fällen den Tod am Prostatakarzinom zu vermeiden. Der Stellenwert dieses bestechend wirkenden Behandlungskonzeptes soll nicht zuletzt in der PREFEREStudie abgeprüft werde, denn es fehlen noch zahlreiche verlässliche Daten darüber, welches überhaupt die geeigneten Patienten für ein solches Konzept sind, auch darüber, welches gute und verlässliche Kriterien für ein Abbruch dieses Konzeptes sind usw. usw.

Ein weiterer interessanter Ansatz, zumindest das Risiko der Überdiagnostik zu reduzieren, ist das sogenannte risikoadaptierte Screening: Es gibt inzwischen gute Daten, die darauf hindeuten, dass die meisten Männer, die im Verlauf ihres weiteren Lebens am Prostatakarzinom sterben würden, bereits Mitte 40 PSA-Werte haben, die sich zwar noch im Normbereich befinden, aber doch messbar oberhalb des Altersdurchschnitts dieser Altersklasse liegen. Die Bestimmung des PSA-Wertes in jungen Jahren wird es möglicherweise erlauben, die Gruppe von Männern einzugrenzen, für die sich ein engmaschigeres PSA-Früherkennungsprogramm lohnt. Die erfreuliche Seite dieses Programms ist natürlich nicht zuletzt, dass die Mehrzahl der Männer mit altersentsprechend normalen PSA-Werten nur in sehr großen Zeitabständen untersucht werden müssten. Es wird, wenn sich ein solches Programm durchsetzt, viele Männer geben, die mit drei oder vier PSA-Bestimmungen durchs Leben kommen und trotzdem zuverlässig wissen, dass sie mit fast an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit niemals an einem Prostatakarzinom versterben werden.

Zusammenfassend lassen sich die meisten Fragen um die Problematik des PSA-basierten Prostatakarzinom-Screenings nicht abschließend beantworten. Das müssen sowohl die Befürworter wie auch die Kritiker einräumen. Wir sehen daher der Veröffentlichung weiterer Daten mit großer Spannung entgegen. Hingewiesen sei aber vielleicht noch auf eine Arbeit aus der Arbeitsgruppe um Prof. Edward Messing, der an bevölkerungsbasierten Daten aus den USA vorgerechnet hat, dass die ersatzlose Abschaffung des PSA-Testes in den nächsten Jahren zu einer Verdreifachung der Prostatakarzinom- bedingten Todesfälle führen würde. Das kann niemand ernsthaft wollen oder in Kauf nehmen. Der beste Umgang mit dem PSA ist derzeit in der S3-Leitlinie definiert: bestmögliche Aufklärung der früherkennungswilligen Männer, differenzierter Einsatz des Testes auf der Grundlage des besten und jeweils aktuellsten medizinischen Wissens, aber sicher keine Aufforderung zu einem undifferenzierten Massenscreening aller Männer.

Als medizinische Fachgesellschaft ist uns an einem offenen und sachlichen Dialog auf allen gesellschaftlichen Ebenen über die PSA-gestützte Früherkennung und deren fortwährende Weiterentwicklung gelegen. Diesen Prozess wollen wir hier in Dresden anstoßen.

Referent: Prof. Dr. med. Michael Stöckle
Präsident der Deutschen Gesellschaft für Urologie e. V.

Aus der Pressekonferenz des DGU-Kongress 2013

Pressemitteilung der DGU-Kongresspressestelle, Bettina-C. Wahlers,Sabine M. Glimm


Krebszeitung

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