Inkontinenz und Beckenbodenrekonstruktion der Frau

Prof. Dr. med. Klaus-Peter Jünemann - Quelle: Wahlers-PRProf. Dr. med. Klaus-Peter Jünemann - Quelle: Wahlers-PR
Prof. Dr. med. Klaus-Peter Jünemann - Quelle: Wahlers-PR

Prof. Dr. med. Klaus-Peter Jünemann – Quelle: Wahlers-PR

Voraussetzungen für den Erhalt der Kontinenz bei Mann und Frau ist die anatomisch korrekte Verankerung der Harnröhre im Beckenboden durch den bindegewebigen Bandapparat und die dadurch garantierte urethrale (intrinsische) und externe Harnröhrensphinkterfunktion. Ist eines dieser beiden Elemente geschädigt oder in seiner Wirkweise/anatomischen Lage beeinträchtigt, so resultiert Harninkontinenz. Insbesondere bei der Frau ist das Zusammenspiel von Sphinkterfunktion und anatomischer Position von Harnröhre und Blase untrennbar und muss als funktionelle Einheit betrachtet werden.

Urologen setzen auf neue Therapieansätze

Viel zu lange haben medizinische Fachgesellschaften wie Urologen oder Gynäkologen diese Grundregel des weiblichen Kontinenzmechanismus missachtet und in ihren diagnostischen sowie sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen missachtet.

Die Frau, die im Gegensatz zum Mann durch die vaginale Öffnung eine Sollbruchstelle im Beckenboden aufweist, birgt ein erhebliches Risiko für das Entstehen sowohl einer Belastungs- als auch einer Dranginkontinenz. Wie sich anhand epidemiologischer Studien gezeigt hat, leiden ca. 14 % der Frauen in Europa unter einer Drang- bzw. Dranginkontinenzsymptomatik (EPIC-Studie). Die Zahlen bezüglich der Belastungsinkontinenz, die weniger belastend für die Patientin wahrgenommen wird, belaufen sich auf 30 % bis 50 % aller Frauen, abhängig vom Lebensalter.

Um erfolgreich und nachhaltig zu therapieren ist als erste Grundvoraussetzung zu fordern, dass anhand eingehender Diagnostik unterschieden wird, ob es sich um eine Belastungsinkontinenz handelt oder um eine Inkontinenz aufgrund einer überaktiven Blasenfunktion (Dranginkontinenz). Letztere lässt sich mit den modernen zweit- und drittgenerations-Antikolinergika, die heutzutage zumeist nur noch einmal am Tage gegeben werden müssen, in aller Regel sehr gut behandeln.

Auch zeigen die modernen M2 und M3-Blocker ein günstiges Nebenwirkungsprofil, was gegenüber den althergebrachten Präparaten für die Patienten und Patientencompliance von Vorteil ist. Reicht die medikamentöse Therapie nicht aus, so eröffnet sich, gerade für den Urologen, die Option der invasiveren Behandlungsmethoden, wie beispielsweise der Neuromodulation der Harnblase oder das immer populärer werdende intravesikale Einspritzen von Botulinumtoxin mit einem beachtlichen Langzeiteffekt von bis zu über einem Jahr.

Diese zum Teil schon lang bekannten, gleichwohl doch neuen Therapieansätze, garantieren für die betroffenen Patienten einen signifikanten Lebensqualitätsgewinn, da sie nebenwirkungsarm bzw. nebenwirkungslos sind und exzellente Langzeitergebnisse liefern. Bei der Belastungsinkontinenz stellen sich die möglichen Therapieansätze anders dar.

Längst haben synthetische Schlingenplastiken das Feld der reinen Belastungsinkontinenztherapie erobert und die klassische Burch Kolposuspensionsoperation verdrängt. Dieser Verdrängungswettbewerb scheint berechtigt zu sein, da er sich auch in Langzeituntersuchungen bestätigt hat.

Allerdings gilt zu bedenken, dass häufig die Indikation für die eine oder andere OP-Methode nicht stimmt und nur die Harnröhrendislokation korrigiert wird, wohingegen die Beckenbodenrekonstruktion außer Acht bleibt. Demnach muss man mit derartigen Ergebnissen sehr kritisch umgehen, gleichwohl ist der Siegeszug der Schlingenplastiken nicht mehr umkehrbar.

Ob nun der Eingriff von seitlich (TOT), von oben oder unten (TVT) durchgeführt wird, bleibt mehr oder minder gleich, entscheidend ist, dass der Operateur ausreichende Erfahrungen mit dem von ihm eingesetzten Verfahren hat sammeln können. Während die eine Geschichte eine Erfolgsstory ist, gleicht die andere eher einem Desaster. Die Minischlingen wie TVT-Secure etc. zeigen mehr als enttäuschende Langzeitresultate, nicht zuletzt gepusht von einer immer mehr profitoriertierten Industrie, die den Markt mit immer neuen Produkten überschwemmt. Es gilt auch hier zu differenzieren und zu selektieren.

Ähnlich verhält es sich mit den neuen Netzplastiken zur Beckenbodenrekonstruktion bei Vaginalprolaps oder ausgeprägter Zystozele. Vor dem ungeübten und bedenkenlosen Einsatz muss gewarnt werden, da Rezidivraten von bis zu 40 % nach weniger als zwei Jahren und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) in bis zu 30 % beobachtet werden. Dies hat auch dazu geführt, dass die FDA im Jahre 2008 entschieden hat, dass der Einsatz von Netzen zur vaginalen Prolapschirurgie und Rekonstruktion des Beckenbodens nur bei Rezidiveingriffen indiziert ist und die Patientin über die möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen umfangreich aufgeklärt werden muss.

Zusammenfassend kann das Resümee gezogen werden, dass Netz- und Schlingenplastiken ihren berechtigten Stellenwert in der Beckenbodenrekonstruktion und weiblicher Harninkontinenzchirurgie errungen haben. Dieser Erfolg täuscht jedoch nicht über die Tatsache hinweg, dass die Verwendung dieser alloplastischen Materialien nur allzu oft bedenkenlos und unvorsichtig erfolgt, was möglicherweise die hohen Rezidivraten und nicht zu negierenden Komplikationen herbeiführt.

Zu fordern ist eine präzise Diagnostik, wie sie beispielsweise an zertifizierten Kontinenz- und Beckenbodenzentren der Deutschen Kontinenzgesellschaft garantiert wird, um ein optimales Ergebnis für die Patientin zu erreichen.

Der minimale Eingriff klingt immer verlockend und stellt einen Verkaufsschlager dar. Ähnlich zeichnet es sich derzeit auch bei der Inkontinenzversorgung belastungsinkontinenter Männer nach beckenchirugischen Eingriffen dar. Auch hier sind Schlingenplastiken, neben dem Goldstandard, dem artifiziellen Sphinkter, in der Tat eine Bereicherung im operativen Armamentarium des Urologen. Er muss jedoch aufpassen, dass er mit seiner Indikationsstellung aufgrund welcher Gründe auch immer nicht über das Ziel hinaus schießt. Nach wie vor gilt der Grundsatz, dass Gesundheit ein hohes, wenn nicht das höchste Gut ist und keine Ware. Ärzte sind keine Anbieter und Patienten keine Kunden; zumindest nicht in erster Linie (Zitat frei nach Johannes Rau).

Hier das Video zum Vortrag:

Statement: Prof. Dr. med. Klaus-Peter Jünemann


Krebszeitung

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