Dem Versorgungsstärkungsgesetz voraus: Die Zweitmeinung in der Urologie

Qualitaet der Urologie
Qualitaet der Urologie

Im Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD ist zu lesen, dass im Zentrum der Gesundheitspolitik die Patientinnen und Patienten und die Qualität ihrer medizinischen Versorgung stehen. Vor diesem Hintergrund findet sich nun im „Versorgungsstärkungsgesetz“ im neu geschaffenen § 27 b SGB V der folgende Wortlaut wieder: Versicherte, bei denen die Indikation zu einem planbaren Eingriff gestellt wird, bei dem insbesondere im Hinblick auf die zahlenmäßige Entwicklung seiner Durchführung die Gefahr einer Indikationsausweitung nicht auszuschließen ist, haben Anspruch darauf, eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung bei einem Arzt oder einer Einrichtung nach Absatz 3 einzuholen.

Die Zweitmeinung kann nicht bei einem Arzt oder einer Einrichtung eingeholt werden, durch den oder durch die der Eingriff durchgeführt werden soll. Damit wird zunächst der Blick auf die zahlenmäßige Entwicklung und die Gefahr der Indikationsausweitung – und damit der Kostensteigerung – gelenkt. Gleichzeitig wird der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beauftragt, festzulegen für welche planbaren Eingriffe der Anspruch der Patienten auf die Einholung der Zweitmeinung bestehen wird. Krankenkassen können noch zusätzliche Zweitmeinungsangebote definieren.

Der G-BA soll es also wieder richten und planbare Operationen benennen, die – laut Koalitionsvertrag – „zu häufig“ vorgenommen werden. Hierzu zählen zum Beispiel OPs an Knie, Hüfte oder Rücken. Bei solchen Operationen soll künftig eine standardisierte Zweitmeinung als Kassenleistung möglich werden. Der Gesetzentwurf sieht vor, dass Ärzte die Patienten bei Indikationsstellung über deren Recht zur Einholung einer Zweitmeinung verbindlich aufklären müssen und zwar mindestens 10 Tage vor der Operation.

Man darf gespannt sein, welche Operationen vom G-BA als „zu häufig durchgeführt“ identifiziert werden und nach welchen Kriterien dies definiert wird. Vorstellbar ist durchaus, dass auch eine ganze Reihe von Operationen, die aufgrund onkologischer Erkrankungen durchgeführt werden, in die Kategorie zweitmeinungswürdig aufgenommen werden. Positiv zu bewerten ist, dass anders als bisher, die Zweitmeinung im EBM aufgeführt werden muss und damit abgerechnet werden kann. Geht es dabei nur darum, Geld zu sparen (durch Reduktion der Eingriffe) oder steht tatsächlich auch die Verbesserung der medizinischen Qualität auf der Agenda? Zumindest ist es möglich, den neuen Paragraphen umfassend für den gesamten Bereich der medizinischen Indikationsstellung zu interpretieren.

Auch wenn man aus „alter Gewohnheit“ die Problemstellung schnell auf den zu häufig durchgeführten Gelenkersatz zurückführen könnte und damit auf die rein ökonomische Sicht der Dinge käme. So ist zum Beispiel bei gewissen Patienten mit einem Prostatakarzinom eine Leistung zeitlich planbar und inhaltlich nicht eindeutig vorgegeben.

Grundlage der PREFERE-Studie ist z.B. die fehlende Datenlage zur besten Therapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom mit niedrigem Risiko. Es ist also offensichtlich nicht nur aus ökonomischen, sondern auch aus medizinischen Gründen notwendig und sinnvoll, eine qualitätsgesicherte medizinische Indikationsstellung zu realisieren.

Wichtig wäre dabei die im Gesetz vorgesehene Trennung zwischen der Indikationsstellung und dem finanziellen Anreiz, den Eingriff durchzuführen. Wie soll das nun umgesetzt werden? Hier werden bei näherer Betrachtung einige Fragen aufgeworfen:

  • Wer ist „der besonders qualifizierte Arzt“, der die Zweitmeinung abgibt? Ohne eine hierarchische Differenzierung wird der Prozess der Erst- und Zweitmeiner vermutlich nur bei einer einvernehmlichen Übereinstimmung die Lösung sein.
  • Muss die Zweitmeinung mit einer persönlichen Vorstellung beim Arzt einhergehen oder sind andere Formen der Versorgung möglich?
  • Wie geht der Patient mit einer kontroversen Zweitmeinung in der Praxis um? Um beim Beispiel des Prostatakarzinoms zu bleiben: Der erste Urologe schlägt eine operative Entfernung der Prostata vor, der Zweitmeiner eine aktive Überwachung. Zurück bleibt möglicherweise ein verunsicherter Patient, für den die Probleme nicht ab, sondern zugenommen haben.
  • Wie groß ist die Gefahr „ökonomischer“ Einflussnahme? Unterscheiden sich die Empfehlungen deutlich bezüglich der anfallenden Kosten, so sollte man diese Gefahr nicht unterschätzen: „… ist der Zweitmeinungsprozess medizinisch zu unterschiedlichen Empfehlungen gekommen, wird immer das günstigste Verfahren gewählt.“

Es wird also spannend sein, zu sehen, wie sich die strukturelle Ausgestaltung des Projektes Zweitmeinung entwickelt. Die DGU hält eine internetbasierte Lösung für das Einholen der Zweitmeinung für eine realistische Richtung. Rollenmodell könnte das Zweitmeinungsprojekt Hodentumor sein. Es wurde von der German Testicular Cancer Study Group im Jahr 2006 unter dem Namen „Zweitmeinungsprojekt Keimzelltumoren“ ins Leben gerufen.

Ziel ist ein flächendeckendes Angebot zur Konsultation von Zweitmeinungszentren vor der therapeutischen Weichenstellung. Mithilfe der Therapieabstimmung von Primärversorgern und Zweitmeinungszentren über eine internet-basierte Plattform (http://www.zm-hodentumor.de) sollte eine bessere Versorgung von Hodentumorpatienten erreicht werden.

Bis jetzt wurden über 4000 Zweitmeinungen im Rahmen dieses Projektes eingeholt. Die letzte Auswertung, die im Februar 2014 auf dem 31. Deutschen Krebskongress präsentiert wurde, ergab in 31,5 % der Fälle eine Diskrepanz zwischen Erstmeinung und Zweitmeinung. Insgesamt führte etwa jede 6. Zweitmeinung zu einer relevanten Änderung des vorgeschlagenen Therapieumfanges, wobei eine Reduktion in etwa dreimal häufiger war als eine Intensivierung der Therapie.

Die hohe Akzeptanz des Projektes und die ermutigenden Daten geben Anlass zu Überlegungen, das Zweitmeinungsnetzwerk- Modell auch auf andere Erkrankungen zu übertragen. Erste Gespräche mit Kostenträgern haben stattgefunden. Mit dem „Prototyp nationales Zweitmeinungszentrum Peniskarzinom“ ist derzeit ein weiteres Zweitmeinungsprojekt in der Urologie im Aufbau. Das Zweitmeinungsprojekt Hodentumor ist bereits ein gutes Beispiel, wie mit begrenztem Aufwand die Qualität der Versorgung verbessert werden kann, und könnte als Rollenmodell für das geplante Zweitmeinungsverfahren des Versorgungsstärkungsgesetzes dienen.

Statement von Prof. Dr. med. Kurt Miller, Vize-Präsident der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V.,
Direktor der Urologischen Klinik und Poliklinik, Charité – Universitätsmedizin Berlin, während des 67. Urologen-Kongress.

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Krebszeitung

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